اینجانب مبین قربانی با کد ملی ۱۲۷۴۱۱۶۳۳۳ فرزند …………………………… کالای خریداری شده با مشخصات …………………………… که در تاریخ ۱۴۰۵/۰۴/۱۶ خریداری نمودم را در کمال صحت و سلامت جسمی و روحی تحویل گرفتم و رضایت بی قید و شرط خود را نسبت به اصل کالا و تحویل کالا اعلام می‌دارم و حق هرگونه اعتراض و طرح دعوا و گزارش را در این موضوع از خود سلب و ساقط نمودم.

تاریخ و ساعت تحویل: ……………………………

*امضا متقاضی به‌گونه‌ای ثبت شود که مقداری از جملات در زیر امضا قرار گیرد و اثر انگشت متقاضی ثبت شود.